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医療再生へ、無意味な『打開への道』

 今日22日の朝日新聞3面を開いて、どっと脱力感に襲われてしまいました。「医療再生へ 危機感共有、あとは実行」「打開への道は明らか」と見出しだけは躍っていますが、どうやって実行するのか全く分かりません。ネット上での記事紹介がないので、図示している「シリーズを通して示した対策は」を引用しましょう。

 《すぐに効果が望めること》
・看護師の業務拡大や医療事務職の導入などで医師は治療に集中を
・子育てや介護に配慮した短時間勤務の導入を
・病院ごとに医療の質がわかるよう情報公開を
・救急外来への集中を減らすため24時間電話相談窓口を
 《将来に向けて取り組むこと》
・医学部の定員増を。特定の診療科に偏らないよう専門ごとに定員を。
地域を支え、医師を派遣できる病院を
・総合的な診療ができる「家庭医」を地域に
・安全向上のため、事故死などの原因究明制度を
・健康保険料を支払えない所得層に軽減策を
・医療費抑制策の見直し。医療費の無駄を省き、財源を含めて国民的議論を

 記事最後に置かれたまとめの文章はこうです。「崩壊を防ぐためにやるべきことははっきりしている。あとは、本気になるかだ」

 前半の直ぐにやるべき項目にせよ、誰がどう予算を付けて実行するかが難しいから実現しないものばかりです。もし全ての病院が国立病院ならば一気に突っ走れる可能性はありますが、実態は私立病院をはじめとした様々な経営体であり、病院収入は結局は患者の医療費としてしか入ってこないので職場環境の改善ですら一律に進むことはないでしょう。「本気に」と書くのなら、どういう道筋で実現できるのかまで踏み込まないと、無意味だと思えます。

 情報公開の部分はこの記事の識者談話に出ている川渕孝一・東京医科歯科大教授の所から派生したものでしょう。しかし、問題は病院の情報公開ではなく、医療費全体の情報公開です。官僚が勝手に主張する医療費膨張論について、最近、毎日新聞が「医療クライシス:脱『医療費亡国論』/1 かさむ費用」で「医療経済学の専門家らが参加し、06〜07年に開かれた厚生労働省の『医療費の将来見通しに関する検討会』」「世間が国から聞かされてきた『高齢化で医療費はどんどん膨張する』という“常識”とは正反対の内容を語った」と伝えています。「厚労省の担当課長すら『医療費の自然増の最大の要因は、(高価な薬や機器、治療手段が開発される)医療の進歩であることは明白だ』と明言した」

 高齢化によって医療費が際限なく膨張するとの議論は、増税のためにする議論だと疑ってみるべきです。先月リリースの第160回「年3000億円の大浪費・コレステロール薬」はまさに高価な薬の無駄を証明するために書いた仕事です。時間を見つけてさらに発展させるつもりです。厚生労働省や医学界が製薬会社などとの繋がりを断って、こういう無駄を省けないのならジャーナリズム側が立ち入っていくしかないと思います。

 そして、気になるのが朝日の記事に出ている川渕教授の発言。「医療に『ムリ、ムダ、ムラ』はないのか。それを明らかにする責任は医療界にあるのではないか」です。それなりに正しいとは思いますが、この方は国立医療・病院管理研究所で医療経済研究部主任研究官などをされていますから、医療費分析の専門家ではないのでしょうか。それでも医療費の闇が見えていないのだとしたら、個人情報以外は洗いざらい公開させるよう求めていくしかないですね。

カスタム検索・・・「医療費」「医療改革」「医師」など検索を


コメント
>・看護師の業務拡大や医療事務職の導入などで医師は治療に集中を
>・子育てや介護に配慮した短時間勤務の導入を

私には、この2点、財源があり、2006年初頭に始めたのであれば、まだ何とか出来たかもしれませんが、現時点ではこの2点は不可能だと思います。財源があったとしても。

なぜなら、人が少なくなりすぎているからです。そして、患者は増加の一途をたどっている。

看護師も不足しているのです。知人の看護師は、病院勤務がきつすぎて体がついて行かず、辞めたくて仕方がないのですが、辞めさせてもらえません。また、看護師になってたった5年目で、病院では中堅になってしまう有様です。

本来の意味での中堅看護師が、病院には少なくなってしまっているとも聞きました。つまり、病院で看護師のひよこを一人前に鍛え上げるべき先輩看護師が、極端に少なくなっているのが現状だ ということです。

ということは、今後鍛え抜かれた看護師は、ますます育たなくなりつつあるということです。中堅以上の看護師が少なく、新米を現場で育てている暇がないからです。

勤務医についても同様です。30代後半から40代・50代の脂の乗りきった中堅以上の医師が、燃え尽きて辞め続けているのです。

つまり、医師の卵を一人前に鍛えるべき指導医が、年々、毎月、少なくなってきていて留まるところを知らないということです。

ということは今後、指導医たる中堅以上の勤務医が少なすぎて、その上忙しすぎるため、満足に指導医に鍛えられなくなった、中途半端な医師が増えるということです。

ではどうすればいいのか?

私は、もう病棟の患者数も外来に来る患者数も減らすしかないと思います。

全国のそれぞれの病院の医師数・看護師数に合わせた患者数に絞ることを考えるしかない と思っています。

それにより、勤務医・看護師に休日を含め余裕が出来ますから、医師の卵・看護師の卵を一人前に仕立て上げることが、今よりも容易になります。そして、一人前の医師・看護師をまず増やす。

それを10年ほど続ければ、我々の孫の代になったとき、看護技術・医療技術は今より低下することはあまりないだろうと思います。

その代わり、今後10年ほどの間は、我々国民にとって「死」は非常に身近になるでしょう。自分自身、あるいは身内・友人知人が、医療を充分に受けること亡くなくなることが、今よりも多くなります。

もう一つの道は、
なんだかんだと議論しつつも、今の現状のまま進むことです。

今はなんだかんだといいながらも、病院にいる看護師・医師の過酷な勤務の改善よりも、溢れかえる患者にどう医療を受けさせるかに主眼が置かれていますよね。

お題目はどうであれ、現時点では勤務医・看護師を使い捨てにしています。勤務医に強制的に休暇を取らせている病院など、日本中どこを探しても全く見あたらない有様です。

そして孫の代になれば、一人前の医師・看護師はほとんど病院に残っておらず、半人前の医師・看護師ばかりとなり、医療技術・看護技術の伝承が途絶え、医療の質が確実に落ちます。

孫世代は、満足な医療を受けずになくなる人が増えるでしょう。医療過誤も増えるでしょう。なんせ、医療技術・看護技術の伝承が途絶えているので、昔なら助かった者が、助けられなくなるからです。

どちらの道を選ぶかは、国民が決めることです。医師・看護師が決めることではありません。国民がどう覚悟を決めるのか? で、孫世代を潰すか否かが決まるのです。
ばあばさんのバックグラウンドを全く知りません。医師ブログ系の読者かとは思いますから、釈迦に説法の類かも知れません。医師法第19条 【医師の応召義務】 、例えば三重大医学部のページ
http://www.medic.mie-u.ac.jp/medicalethics/doctor/ishihou19.html
を変えない限り、実現しない事柄ですので、もちろん、医師・看護師が決められることではありませんよね。つまり、医師法を変えない限り、
>全国のそれぞれの病院の医師数・看護師数に合わせた患者数に絞ることを考えるしかない
は不可能なことです。

  • dando
  • 2008/06/23 10:11 PM
  •  
私のバックグラウンドの一つは、福祉業界にいる人間ってことですね。

中堅以上の職員がかなり減ってしまい、新人の育成に手が回らず、苦しい思いをしています。

はっきりいって、学校出ただけでは使い物にならないので、育成が満足に出来ない、新人がすぐ辞めてしまう今の状況では、介護・支援の質は落ちることはあっても、向上は難しいと思っているのです。

さて、私が先のコメントで書いた方法は、かなり極端で、実現できるとは思っていませんが、これくらいしないと、どうにもならない状況だと思っています。

医師を増やすといっていますが、現実の現場での医療を教える指導医が、このままではいなくなります。それで、どうやって医療の向上が図れるというのでしょうか?

今現場で踏ん張っている勤務医(=指導医)の勤務状況をまず大幅に緩和することが急務です。出ないと、病院に医師がいなくなりますから。
  • ばあば
  • 2008/06/23 11:51 PM
  •  
横レスです。
ばあば様は福祉関係のかたなのですね。
発達障害なども関わっていらっしゃいますか?
今日本では小児科は不足していますが、障害児についてはさらにさらに専門家が不足しております。
しかも最初の診断には時間も人手もかかるため、保険診療では無理があります。
とても有名なよこはま発達クリニックという自費診療の病院があるのですが、診療の限界というか初診はもう受けられない状況みたいで、今年5月ごろ一日だけ先着何名か受けたあと、現在は予定が立っていないようです。
http://www.ypdc.net/clinic/request_medical.html
本当に乳幼児の健診で発達障害が疑われた場合でもその後の正しい診断、指導のできる医療機関が少なすぎて、アメリカで行われている早期療育などは日本ではまったく無理のようで哀しいです。

横レスでグチ言って失礼しました。




  • 沼地
  • 2008/06/24 11:59 AM
  •  
ばあば様の補足です。
病院勤務の内科医数は2002年から2006年のわずか4年で3万6千人から3万1千人へと約7分の1減少しています。
http://kousatsu.umin.jp/

2006年の時点でこの惨状ですから、福島県大野病院事件後の現場の崩壊は推して知るべしです。私の実感とも符号します。

医療崩壊の本質は、ばあば様の喝破されているように、勤務医中堅層が負荷の集中(訴訟リスクや過重労働)に耐え切れず逃散することによる、急性期病院の疲弊と技術伝承の途絶なのです。
今回の『打開への道』に落第点を与えたのと同様に皆さんの提案も現実的だとは思えません。日本の現状はとても歪な状態で凝っていて、どこかにお金を入れたから直ちに事態を動かせるようにはなっていないのです。11年前にINTERNET WATCHで最初に医療費問題を書いた時より、はるかに難しい状況をどう解きほぐせるのか、道筋を考えてから提案しないと単なる放言に終わってしまいます。
  • dando
  • 2008/06/24 8:57 PM
  •  
沼地様、お尋ねの発達障害にはしっかり関わっております。なぜなら私は現在、重度知的障害児・者の入所施設にいるからです。

私の施設の利用者さん30名中、半数が自閉症・自閉的傾向のある方々です。地方にあっては、なかなか知的障害・発達障害に理解のある医師を見つけることが難しく、自閉症ときちんと診断された利用者さんは3人しかいません。

その分、職員は発達障害について学びつつ、目の前の個々の利用者さんに応じて支援をしなければならず、現場で実地に利用者さんを通して学んでいくしかないのが現状です。

その有形・無形のノウハウを新人に伝えて、新人を一人前に育てていくのですが、中堅以上の職員が少なく、マンパワー不足で新人をじっくり育てる暇が無くなっているのです。

手塩に育てて将来が楽しみだった後輩が、「現状じゃぁ、嫁さんもらえる給料じゃないし、第一、じっくり子どもと関われない」からと特別支援学校に転身していった時には、正直言ってショックでした。

このような例は、介護・支援 どこの施設でも日常的に見られることです。

しかし福祉業界の人材はそれでもまだ、学校出てから現場に5年勤めていれば、少ない中堅以上の職員の指導も賄えた上で、なんとか戦力になりますが、医師・看護師の世界では、こんな単純にはいかないことは、容易に想像できます。

なぜなら、医療現場で実地に学ばなければならない事柄が、福祉業界よりもはるかに、膨大にあるからです。

医師・看護師の卵達のやらかすことは予測不可能な部分がありますから、指導医・先輩看護師が常に目を光らせ、チェックを欠かさず行わなければなりません。

が、指導医・先輩看護士達は、はたして現状の過酷な勤務状況で、それらの医師・看護師の卵達の指導を、医療技術・看護技術の伝承を、通常の医療行為の傍らできっちりと出来ているのでしょうか?これからも出来るのでしょうか? 患者数が増加の一途をたどっている中で。

岡山の内科医様がおっしゃるように、内科医の数も減少の一途をたどっていますし、外科医も同様です。つまり、病院の指導医が減少の一途をたどっているのです。

これを止めるにはもはや、患者のアクセス制限しかありません。なぜなら、医師数を増やすためには、指導医をこれ以上減らせられないからです。

その結果、私は覚悟を決めていますが、我々患者側は「死」を身近なものに感じることになるでしょう。アクセル制限すれば、病院にたどり着けないことも有り得るからです。

これが2000年頃であれば、一途両得を狙うことが出来たでしょうが、時を遡ることは出来ません。医師達はずいぶん前から警告を発していました。気づかなかった、関心を持たなかった我々患者側が馬鹿だったのです。
ばあば様、私はそこまでの覚悟はできません。
特に危機的なのが産科と小児科だからです。
自分が母親だからという理由が大きいからだと思います。
アクセス制限にしても、救急に子どもを安易に連れて行く親が非難されていますが、気持ちは判るんです。
こどもは夜高熱だしたりしがちで、しかも寝てるんだか意識が悪いんだか判らなかったりします。
夜一人で看病してると最悪のことを妄想します。(私が根性無しというのもありますが。笑
本当に今は育児の経験者である年長者がいて、このくらい大丈夫だから落ち着きなさいと行ってもらえる環境は少ないのも原因とは思いますが。
そして子どもの感染症はあなどれないというか、あっという間に悪くなる場合もあります。

産科にしてもアクセス制限すれば助産院でのお産になるのでしょうが、それもかなり不安です。
また産科の先生にも助産院の後始末をさせられるのは嫌だという人がいらっしゃるんじゃないでしょうか?

う〜〜ん、個人的には解決策は思いつきませんが、とにかく医療と福祉にはもっとお金をかけてくれって思ってます。
医療のほうが難しいでしょうが、福祉はお金かけたらかなり改善しませんか?

ともかく「同情するなら金をくれ!!」
改善策の第一歩は皆が医療と福祉にはもっとお金をかけたほうがいいって認識するところかなと。
  • 沼地
  • 2008/06/25 7:10 AM
  •  
>私はそこまでの覚悟はできません。
>特に危機的なのが産科と小児科だからです。
>自分が母親だからという理由が大きいからだと思います。

沼知様のコメントを拝見して、昔読んだ、ライフ社から出ていた「動物」という本の、「絶滅危惧種」という項目に書いてあったエピローグを思い出しました。

うろ覚えですが、こんな話です。

ジャングルで、ビルマニシキヘビに 遭遇した人がいた。明らかにビルマニシキヘビは腹を空かせており、自分を狙っている。その人は身の危険を感じて ビルマニシキヘビを射殺した。
 こうして、世界で最後の一匹となっていたビルマニシキヘビは死に、ビルマニシキヘビは絶滅した。


今全国の病院に勤めている医師・看護師達は、有限です。人数は限られていて、地面からも空からも湧いてきません。明らかに人が足りないのです。

毎年医師・看護師は少しずつ増えていますが、同時に毎年・毎月、医師・看護師は辞めているのです。そして、燃え尽きて、耐えきれずに辞めていく数の方が多いのです。

今、全国の医師・看護師が熱望するもの、それは「時間的・身体的余裕」なのです。そして、福祉業界の人間も「時間的・身体的余裕」を熱望しています。
福祉業界の人間は、給料の値上げも希望してますが……


イギリスでは、日本が今たどっている同じ課程を進んで医療崩壊しました。で、今回復期の途についています。では、なぜ途につくことが出来たか。

イギリス政府が医療費を1,5倍にするなど方向転換をしたことも大きいのですが、私が思うにもっと大きいことがあります。それは、海外から医師・看護師を呼び寄せることが出来たことです。

イギリスは母国語が英語です。そして、世界の公用語も英語です。
ということは、海外の知識・教養の高い人々は、英語を母国語の次に使いこなせる言語としてすでに持っているということであり、海外の医師・看護師にとって、英語圏の国々は、とても敷居の低い国であると言うことです。

言語的に敷居が低く、自国より医学が進んでおり待遇も良ければ、誰だって行きたいと思うでしょう。英語圏なら選り取り見取りです。

翻って日本は?
言語的敷居はとてつもなく高いですねぇ。
待遇は、はっきり言って悪いです。
労働環境は? 日本は 劣悪です。
患者としてやってくる日本人は? ………。

日本は、国内の日本人でまかなうしかないのです。
わはは、ニシキヘビどのみち最後の一匹では繁殖できませんね。
レッドゾーンって30匹くらいでしたっけ?
種として残れる可能性があるのって。

たぶん医師は絶滅はしないでしょうが、保護してもらいたいものです。

看護士は有資格者はそれなりにいるような気がします。
あまりに仕事が厳しいので資格があるのに離職するだけで。
過酷ではない状況にすれば、復職も可能かもしれません。(看護士さんに冗談じゃないって言われるかな?
夜勤はキツいし責任は重いし。
医師が処方のミスをすると、薬剤部が気づいてくれる場合もあるし、看護士が気づいてくれる場合もありますが、直接患者に投与する看護士のミスはカバーされにくいですからね。
事故調の話しや医療事故の免責については看護士さんの書き込みをほとんど見かけないのが不思議。
ごちゃごちゃ言わずに大変だと思ったら辞めちゃうのかな?

医師は離職はまだ少ないと思いますが、離職した場合は復職することはあまりないような気がします。
パートで働いてる人が常勤に戻ることさえ期待できそうも無い。

これまでは開業の先生などは生涯現役みたいな感じでがんばる人も多かったですが、電子カルテが義務づけられたら、おじいちゃん先生達は面倒だからや〜めたって一斉に引退しそうだし。

確かにばあば様の予言する満足な医療の受けられない時代はやってくるかも。

ただアクセス制限については、「その結果、私は覚悟を決めていますが、我々患者側は「死」を身近なものに感じることになるでしょう。アクセル制限すれば、病院にたどり着けないことも有り得るからです。」みたいな事態はどうしても避けたいです。

ある意味のアクセス制限は今もあります。
たとえば私の勤務先では紹介状無しの受診の場合、保険外併用療養費をいただいています。
これは軽症のかたの受診を抑制する効果があります。
ただの風邪なのに何千円も余分に払ってまで大きめの病院にかかろうとは思わないですから。
今の保険診療だと設備の整った急性期病院でも小さな診療所でも同じ値段というか、大きい病院のほうがむしろ安上がりだったりするので、軽症者までが大きい病院を受診したりするんですよね。
保険外併用療養費を余分に頂くとこれは抑えられますからある意味のアクセス制限です。

私は医療系のブログに出会ったのがわりと最近というか、今年に入っても後期高齢者医療制度が報道されないのが不思議で、ネットで検索してはじめて医療系のブログに行き当たったんですよね。
だから結構いろいろとびっくりしています。

過激な書き込みは別段驚きませんが、「ななのつぶやき」のなな先生の「いつまで続けられるか」などに対し、非医療者のかたも先生辞めないで〜と無責任に書き込めない、がんばりすぎてる人にこれ以上がんばれなんて言えないという感じが漂ってるのに現状の厳しさが伝わってきます。

どうにもならないとこまで来てるかもしれませんが、アメリカみたいになるのは嫌だなって思ってます。

あ、医療じゃなくて障害児の療育はアメリカみたいに公費で早期集中介入をやってほしいです。
ただし、アメリカでも州によって違うし、さらに最近予算が削られているようですが。

ばあば様とはいつか障害児の医療と療育について改めてお話したいです。





  • 沼地
  • 2008/06/26 1:24 AM
  •  
追記。
アクセス制限してこじらすと余計に手間みたいです。
http://med2008.blog40.fc2.com/blog-entry-219.html#comment1440
  • 沼地
  • 2008/06/26 10:05 AM
  •  
各所でコメントさせていただいていますが、現実的な解決方法は以下の二つをセットで行うことありません。

「混合診療化・自由診療化」
「応召義務撤廃」

これをすれば、お金によるアクセス制限も出来ます。医療費も十分まかなえます。
・・・・しかし受けられない人が沢山出来ますが。

いずれに関しても、政府内で検討がされていますが、リベラルの名の下に声高に反対する人がいて改革がなかなか進みません。進まないからこそ徐々に崩壊して収拾が付かないところまで行き着くしかないのでしょうが。



それから、コレステロール薬の是非も含めて医療に「無駄」があるのか疑問です。いや、「無駄」と判断していいのか疑問です。たとえば、massで見ればコレステロール薬の効果は低いかもしれません(まあ、低いと取るか高いと取るかは人それぞれでしょう)。しかし、実際に高コレステロール血症の患者さんが無治療のままでいたところ、心筋梗塞にあい、生死の境を経験したらどうなるでしょうか。あるいは、後遺症を患い大変な思いをしたらどうなるでしょうか。

「ああ、あの時薬を飲んでおけばよかったなあ」

となるはずです。実際に芸能人でも同じような境遇のため、今CMに出ている方がいます。徳光和夫氏です。CMの依頼に対して二つ返事でOKしたそうです。

また、医師が治療しなくていい、と言って高脂血症を治療せず、その後心筋梗塞になって「死亡・後遺症」などになったらどうなるでしょうか。今の世の中では、遺族は医師を恨み多額の損害賠償請求をし、業過死での告訴をします。また、マスコミは遺族に味方し、「お涙頂戴」の報道をするでしょう。

検診にしてもそうです。massで見た場合、効果は乏しいのですが、実際に検診を受けた際に癌が早期発見されて治った方は沢山います。恐らく、検診を受けなかったら死んでいた方も多いでしょう。

要は、その本人が検査・治療を受けたいか否か、ということだと思います。ただ、その際の治療費を国・国民が負担するのか、ということが問題となるのだと思います。国民が皆さんで議論して、全て保険・税で賄ったほうがいいと考えるのなら、税金・保険料を大幅に引き上げて費用負担すればよいし、希望者が自分で費用負担するべきだと思えば混合診療を導入して、費用補助の上限を設定すればいいのです。
  • 暇人28号
  • 2008/06/26 2:03 PM
  •  
>これをすれば、お金によるアクセス制限も出来ます。

お金によるアクセス制限は好きじゃないなあ。
アメリカ型の医療は自分の命は自分で守る、暴漢が襲って来たら自分で銃で応戦するって人たち向きだと思います。
日本人向きじゃないような。

医師側の意見としては最初はこの値段だったらここまでの治療しか出来ませんというのは辛いだろうけど、しばらくすれば慣れるんでしょうねって感じでしたね。
それはたぶんたくさんの患者さんを診療してれば、そういう状況にも慣れて来るでしょう。
でも一方、患者側から考えると普通自分や家族が病気するまで医療費のことなんて考えてないわけです。
重い病気になるなってはじめてびっくりでしょう。
しかも国民皆保険制度以前のお金が無い人は充分な医療を受けられない時代のことなんてお年よりの昔話だって思ってるでしょう。
だから医療関係者を逆恨みして刺しちゃったり、病院に火をつけたりなんかも起きそう。
殺伐としてて訴訟も今より増えて、民間の保険会社とももめたりしてうんざりしそう。


>要は、その本人が検査・治療を受けたいか否か、ということだと思います。ただ、その際の治療費を国・国民が負担するのか、ということが問題となるのだと思います。

これはまったくそう思います。
高度な医療を受けたいか?
医療費は安いほうがいいか?
みたいなアホなアンケートやったりするのやめてほしいですよね。
こう聞かれりゃ誰だって高度な医療は受けたい、金は払いたくないって答えるでしょう。
そうじゃなくてどこまでの医療にどのくらいまでお金をかけていいと思ってるか聞かなきゃ意味ないし。
  • 沼地
  • 2008/06/27 9:10 PM
  •  
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